Некротизирующая инфекция мягких тканей

(Некротическая флегмона или некротический фасциит; некротическая подкожная инфекция)

MD, JD, Дерматология Северной Атланты

  • 3D модель (0)
  • Аудио (0)
  • Видео (0)
  • Изображения (5)
  • Клинический калькулятор (0)
  • Лабораторные исследования (0)
  • Диаграмма (0)

Этиология

Существует три типа воспаления некротизирующих мягких тканей (NIMT):

НИМТ. Тип I обычно появляется на туловище и промежности в результате полимикробной инфекции, обычно со стрептококками группы А (например,

Streptococcus pyogenes

) или соединение аэробных и анаэробных бактерий (например,

Бактероиды

). Эти патогены обычно распространяются на подкожно-жировую клетчатку из соседней язвы или очага инфекции или после травмы. Стрептококки могут попадать в кровоток из удаленных очагов инфекции. Изменения промежности (также называемые гангреной Фурнье) чаще всего являются осложнением недавно перенесенной операции, периренального абсцесса, инфицирования перианальных желез или забрюшинного источника инфекции в результате перфорации органов брюшной полости. Пациенты с диабетом особенно склонны к развитию НИМТ типа I. Инфекции типа 1 часто вызывают газообразование в мягких тканях, что делает их похожими на газовую гангрену (клостридиальный мионекроз), которая является мономикробной инфекцией (1).

На фото изображена опасная для жизни инфекция подкожно-жировой клетчатки и мышц стрептококками группы А, приводящая к обширному некрозу нижней части спины.

У этого пациента был диагностирован некротический целлюлит с обесцвечиванием и отеком мошонки.

Гангрена Фурнье — это некротический фасциит промежности.

На первом фото слева — предоперационное изображение задней поверхности правой руки с геморрагическими пузырьками и яркими кожными поражениями. На втором фото слева вы видите лопающиеся пузырьки в середине руки. На фото 3 и 4 показаны послеоперационные поражения с обширным некрозом кожи на дорсальной стороне, а также некрозом и цианозом мышц центральных сгибателей.

НИМТ типа II чаще всего вызывается бета-гемолитическими стрептококками группы А;

Золотистый стафилококк

это второй по распространенности патоген. Пациенты, как правило, моложе и имеют небольшое количество задокументированных проблем со здоровьем, но в анамнезе есть инъекции наркотиков, травмы или недавняя операция. Инфекция может быстро распространяться с такими системными осложнениями, как токсический шок.

Тип III NIMT обычно связан с травмами, нанесенными водой, в более теплых прибрежных районах. Распространенным возбудителем является

Vibrio vulnificus.

. Инфекции типа III клинически схожи с инфекциями типа II и могут быстро распространяться.

Справочные материалы по этиологии

Стивенс Д.Л., Брайант А.Е.: Некротические инфекции мягких тканей.

N Engl J Med

377 (23): 2253-2265, 2017. DOI: 10.1056 / NEJMra1600673.

Патофизиология

Некротическая инфекция мягких тканей вызывает ишемию тканей за счет обширной окклюзии мелких сосудов в подкожно-жировой клетчатке. Окклюзия сосудов приводит к инфаркту и некрозу тканей, что способствует развитию обязательных анаэробов (например,

Бактероиды

) и стимулирует анаэробный метаболизм факультативных микроорганизмов (например,

кишечная палочка

), что приводит к развитию гангрены. Анаэробный метаболизм производит водород и азот, относительно нерастворимые газы, которые могут накапливаться в подкожно-жировой клетчатке.

Клинические проявления

Сильная боль — главный симптом некротической инфекции мягких тканей. У пациентов с нормальной чувствительностью боль, не пропорциональная результатам клинических испытаний, может быть ранним признаком. Однако в зонах расстройства из-за периферической невропатии боль может быть минимальной или отсутствовать. Пораженные ткани красные, горячие на ощупь и опухшие, быстро теряют цвет. Могут появиться волдыри, крепитация (из-за газа в мягких тканях) и гангрена. Подкожно-жировая клетчатка (включая прикрепленную фасцию) подвергается некрозу, быстро распространяясь на окружающие ткани. Мышцы изначально не поражаются болезнью. Больные тяжело больны, от лихорадки до лихорадки,тахикардия, измененное психическое состояние, варьирующееся от спутанности сознания до глухоты и падения артериального давления. У пациентов может развиться бактериемия или сепсис, и им может потребоваться агрессивная гемодинамическая поддержка. У вас может развиться синдром стрептококкового токсического шока.

Диагностика

Посев крови и тканей, пораженных болезнью

Диагноз некроза

Инфекция мягких тканей в анамнезе и данные клинических исследований подтверждаются обнаружением лейкоцитоза, газа в мягких тканях на рентгенограммах, положительным посевом крови и обнаружением метаболических и гемодинамических аномалий.

Прогноз

Хирургическое обследование показывает серый экссудат, рыхлую поверхностную фасцию и отсутствие флегмоны.

Лечение

Летальность во всех случаях составляет примерно 30%. Пожилой возраст, сопутствующие заболевания, поздняя диагностика и начало терапии, а также неадекватное хирургическое лечение раны ухудшают прогноз.

Лечение хирургических ран

При необходимости ампутация

Лечение ранних стадий некротической инфекции мягких тканей в большинстве случаев хирургическое, и его не следует откладывать из-за диагностических исследований.

Дополнительно вводятся внутривенные инфузии антибиотиков, обычно с участием 2 или более препаратов; эмпирическая антибиотикотерапия зависит от результатов окрашивания по Граму и результатов посева (включает бензилпенициллин 4 миллиона единиц каждые 4 часа в сочетании с клиндамицином 600-900 мг каждые 8 ​​часов или цефтриаксоном 2 г каждые 12 часов). Признаки волдырей, петехий, нерешительности, крепитации и системного распространения инфекции требуют немедленного хирургического осмотра и ухода за раной. Первоначальный разрез следует увеличить до тех пор, пока инструмент или палец не смогут отделить кожу и подкожно-жировую клетчатку от глубокой фасции. Самая частая ошибка — недостаточно обширная операция, которую следует повторять каждые 1-2 дня, расширяя разрез с хирургическим вмешательством на ране, которое должно стать обычным делом.

Здравый смысл и предостережения

Может потребоваться ампутация конечности.

Если результаты теста указывают на некротизирующую инфекцию мягких тканей, следует немедленно назначить хирургическое лечение для обследования, введение интерстициальной жидкости и антибактериальную терапию. Самая частая ошибка — неадекватное хирургическое вмешательство.

Основные положения

Вам может потребоваться большое количество жидкости для внутривенного введения до и после операции. Выбор антибактериальной терапии должен производиться и корректироваться на основании окрашивания по Граму и культуры ткани, полученной во время процедуры. Адъювантная гипербарическая оксигенотерапия также может быть полезной, хотя доказательства ее эффективности еще не окончательны. Внутривенное введение иммуноглобулина рекомендуется при лечении синдрома токсического шока, вызванного стрептококками.

Некротическая инфекция мягких тканей (НИМТ) может развиться в результате инфекционной язвы или инфекции, распространения крови или травмы.

Следует подозревать НИМТ у пациентов с характерными симптомами или болью, несоразмерными клинической картине, особенно у пациентов с сахарным диабетом или другими факторами риска.

Оцените статью
Добавить комментарий